“간호·간병 통합서비스: 간병의 부담을 제도가 껴안다”
간호·간병 통합서비스는 보호자나 사적 간병인이 병실에 상주하지 않고, 간호사와 간호조무사 등의 병원 인력이 입원 환자의 간호와 간병을 전담하는 서비스를 의미합니다. 이 제도가 도입되기 전까지 우리나라의 간병은 온전히 가족의 몫이었습니다. 가족이 생업을 중단하고 병상을 지키거나, 하루 십수만 원에 이르는 간병비를 감당해야 했습니다. 간병 부담이 가계를 무너뜨리는 간병 파산이라는 말이 낯설지 않은 이유입니다. 통합서비스는 이 부담을 건강보험의 틀 안으로 가져와 제도가 감당하겠다는 정책적인 응답이었습니다.
간호·간병 통합서비스 제도는 2013년의 시범사업에서 출발하였고, 2015년에는 메르스 사태를 거치며 확산의 전기를 맞았습니다. 보호자와 간병인의 병실 상주가 감염 전파의 통로로 지목되면서, 보호자 없는 병동은 감염 관리의 관점에서도 정당성을 얻게 된 것입니다. 이후 참여 병원과 병상은 꾸준히 확대되어 왔으며, 정부는 중증 환자 중심의 확대 로드맵을 이어가고 있습니다. 초고령사회의 진입과 함께 간병 문제가 국가적인 의제로 부상한 지금, 통합서비스는 보건의료 정책의 최전선에 놓여 있는 제도라고 할 수 있습니다.
제도의 성패는 결국 병동 운영의 질에 달려 있습니다. 간호 인력의 확보와 적정한 배치, 환자안전과 낙상 예방, 감염 관리, 환자 및 가족과의 의사소통이 통합서비스 운영성과의 실체이기 때문입니다. 간호 인력의 수준이 환자의 결과를 좌우한다는 것은 국제적으로 확립된 근거이기도 합니다. Aiken et al.(2002)은 간호사의 담당 환자 수가 늘어날수록 환자의 사망 위험과 간호사의 소진이 함께 증가한다는 점을 규명하였습니다. 인력이 곧 환자안전이라는 이 명제는, 간병까지 병원 인력이 전담하는 통합서비스에서 더욱 무겁게 작동합니다.
- Aiken, L. H., Clarke, S. P., Sloane, D. M., Sochalski, J., & Silber, J. H. (2002). Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA, 288(16), 1987-1993.
문제는 운영성과를 무엇으로, 그리고 어떻게 진단할 것인가입니다. 병동 운영의 요소는 많고 자원은 유한합니다. 모든 것을 동시에 개선할 수 없다면, 어디에 먼저 주안점을 두어야 하는지를 알려주는 진단의 도구가 필요합니다.
IPA(Importance-Performance Analysis)는 서비스를 구성하는 속성들에 대하여 이용자가 지각하는 중요도와 실제의 수행도를 함께 측정하고, 두 축의 매트릭스 위에서 개선의 우선순위를 도출하는 분석 기법입니다. IPA는 Martilla & James(1997)가 자동차 서비스의 평가를 위해 제안한 이래, 마케팅과 관광, 교육, 보건의료에 이르는 광범위한 분야의 진단 도구로 자리를 잡았습니다.
- Martilla, J. A., & James, J. C. (1977). Importance-performance analysis. Journal of Marketing, 41(1), 77-79.
IPA의 힘은 단순함에 있습니다. 중요도와 수행도의 평균을 교차시키면 네 개의 사분면이 만들어집니다. 중요도는 높은데 수행도가 낮은 영역은 집중 개선이 필요한 최우선 과제입니다. 중요도와 수행도가 모두 높은 영역은 현재의 좋은 성과를 유지해야 할 강점입니다. 둘 다 낮은 영역은 우선순위가 낮은 과제이며, 중요도는 낮은데 수행도만 높은 영역은 자원이 과잉으로 투입되고 있을 가능성을 시사합니다. 복잡한 통계 없이도 개선의 지도가 한 장의 그림으로 그려지기 때문에, 연구의 결과가 정책과 실무의 언어로 곧바로 번역된다는 것이 IPA의 매력입니다.
다만 IPA를 학술지의 수준으로 활용하기 위해서는 방법론적인 쟁점을 알고 있어야 합니다. Oh(2001)는 IPA를 활용하는 과정에서 중요도 측정의 타당성과 사분면을 가르는 교차점의 설정이 분석 결과를 크게 좌우한다는 점을 지적하였습니다. 교차점을 척도의 중위수(median)로 설정하거나, 혹은 응답의 전체 평균으로 설정하는가에 따라 동일한 자료에서도 사분면의 소속이 달라질 수 있습니다. 따라서 교차점 설정의 근거를 명시하고, 중요도-수행도의 차이를 대응표본 t-검정으로 통계적으로 확인하는 절차를 병행하는 것이 필요합니다.
- Oh, H. (2001). Revisiting importance-performance analysis. Tourism Management, 22(6), 617-627.
간호·간병 통합서비스의 운영성과를 IPA로 분석한 어느 의뢰인의 KCI급 학술지 논문컨설팅 후기에 대해서 전해드리겠습니다.
프라임 컨설팅을 방문한 의뢰인은 통합서비스 병동의 운영 경험을 가진 보건학 연구자였습니다. 의뢰인은 통합서비스의 만족도를 조사하는 연구를 구상하고 있었으나, 일반적인 만족도 조사는 학술적인 기여와 실무적인 시사점이 모두 약하다는 한계를 가질 수 밖에 없다는 점을 잘 알고 있었습니다. 프라임은 연구의 목적을 성과의 측정에서 개선 우선순위의 진단으로 전환할 것을 제안하였으며, IPA를 분석의 틀로 안내하였습니다. 아울러 선행연구와 운영 지침의 고찰을 토대로 인력 운영과 환자안전, 감염 관리, 의사소통, 병동 환경의 영역에서 운영성과 속성들을 도출하는 과정을 가이드하였습니다.
의뢰인은 통합서비스 병동의 간호 인력을 대상으로 각 속성의 중요도와 수행도를 묻는 설문조사를 수행하였습니다. 분석에서는 대응표본 t-검정으로 중요도와 수행도의 격차를 통계적으로 확인한 후, IPA 매트릭스 위에 속성들을 배치하였습니다. 분석의 결과, 야간 시간대의 인력 배치 적정성과 중증 환자 대응 체계가 중요도는 높으나 수행도가 낮은 집중 개선 영역으로 도출되었습니다. 반면에 감염 관리와 낙상 예방 활동은 중요도와 수행도가 모두 높은 유지 영역으로 확인되었습니다. 의뢰인은 연구의 결과를 기반으로 인력 배치 기준의 보완과 야간 운영 지원이 통합서비스 확대 정책의 선결 과제라는 중요한 제언을 도출할 수 있었습니다.
간호·간병 통합서비스는 제도의 확대 국면에서 연구의 수요가 증가하고 있는데, 특히 IPA는 그 운영의 현실을 정책의 언어로 번역하는 데 타당한 연구 방법론입니다. IPA의 활용을 위해서는 속성 도출의 근거를 문헌과 실무 현장의 양쪽에서 확보하고, 교차점 설정과 통계 검정의 절차를 명시하여 기법을 논문에서 서술해야 합니다.
